［별지 제1호서식］

시료채취 입회확인서

종자산업법 제47조제2항·제4항에 따라 분쟁대상 종자 및 묘의 시험․분석을 위한 시료 채취에 입회하였음을 확인합니다.

○ 작 물 명 :

○ 품 종 명 :

○ 채취일시 :

○ 채취장소 :

입회자   소속                 성명             (서명 또는 인)

입회자   소속                 성명             (서명 또는 인)

입회자   소속                 성명             (서명 또는 인)